산정특례제도 중증질환 치료비 혜택 신청 대상, 신청 방법

암과 같은 큰 질병에 걸리면 질병으로 인한 고통과 함께 치료비 부담이 많은 사람들의 큰 걱정거리가 됩니다.

 

국민건강보험공단에서는 중증질환, 희귀 질환, 중증난치질환으로 치료 시 환자의 진료비 부담을 경감해 주는 산정특례제도를 운영하고 있습니다.

 

산정특례제도의 신청방법과 대상 질환, 혜택 범위, 재등록 신청에 대해 알아보겠습니다.

 

 

 

 

 

 

산정특례제도란?

 

산정특례제도는 중증질환으로 치료를 받는 환자들을 대상으로 건강보험공단에서 본인부담급여를 줄여주는 제도입니다.

 

중증질환에는 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀 질환, 중증난치질환 등이 포함됩니다.

 

이 제도를 활용하면 입원 및 외래 진료 시 일부 비용만 내면 되기 때문에 경제적 부담을 줄일 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

산정특례제도 신청방법, 적용시기

 

산정특례는 병원에서 진단을 받은 후 건강보험공단 지사와 요양기관을 통해 신청할 수 있습니다.

 

의사로부터 발급받은 '건강보험 산정특례등록 신청서'를 작성하여 국민건강보험공단에 팩스, 우편, 방문등으로 신청하세요.

 

질환 확진이 되면 의료진에 문의하면 도움을 받을 수 있습니다.

 

산정특례가 적용되는 시기는 확진일로부터 30일 이내 등록하면 확진일부터, 30일이 경과된 후 등록했다면 신청일부터 적용됩니다.

 

무조건 확진이 됐다면 바로 신청하도록 하세요.

 

 

 

 

 

대상 질환과 혜택 범위

 

산정특례제도는 암, 심장, 뇌혈관, 희귀질환, 중증난치질환, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염과 같은 중증 질환을 대상으로 합니다.

 

희귀 질환만 1,165개에 이르며 중증난치질환은 208개에 달합니다.

 

 

 

 

 

산정특례 대상자는 해당 질환으로 인한 입원(질병군 입원 진료, 고가 의료장비 사용 포함) 및 외래 진료 시 0~10%의 비용만 부담하면 됩니다.

 

단, 전액본인부담금, 비급여, 선별급여등은 제외

 

구분	특례기간	본인부담률(입원/외래 동일)
암	5년	5%
희귀질환	5년	10%
중증난치질환	5년	10%
중증치매	5년 (V810 연간60일)	10%
결핵	치료기간	없음
중증화상	1년	5%
뇌혈관질환	30일	5%
심장질환	30일	5%
중증외상	30일	5%

 

뇌혈관질환, 심장질환, 중증 외상의 경우 상황 발생 시 즉시 특례 적용이 되기 때문에 별도 등록을 하지 않아도 됩니다.

 

 

 

특례 재등록

 

특례 기간은 등록일로부터 최대 5년까지입니다.

 

다만, 완치되지 않아 계속 치료를 해야 하는 경우 재등록을 하면 기간을 연장할 수 있습니다.

 

재등록 신청방법과 적용 범위는 최초 신청과 동일합니다.

 

단, 중증화상의 경우 건강보험공단 지사에서 신청해야 하고 요양기관에서 대행 신청할 수 없습니다.

 

 

1. 암

• 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가 재발이 확인되는 경우
• 암조직의 제거 또는 소멸을 목적으로 수술, 방사선 치료, 호르몬 치료 등의 항암치료(추적관찰이나 암 관련 합병증 치료 중일 때 제외)를 계속하여 투여 중인 경우
• 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능

 

2. 희귀 질환 및 중증난치질환

• 특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환 또는 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우
• 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
• 해당 질환의 등록 기준을 충족해야 함
• 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능  

 

3. 중증치매

• 특례기간 종료 시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자
• 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능

 

4. 중증화상

• 특례기간 적용 종료일로부터 2년 이내에 반흔구축성형술, 반흔구축성형술 및 식피술, 반흔구축성형술 및 국소피판술에 해당하는 수술을 받은 경우
• 수술 개시일로부터 1년 이내 1회 재등록 신청 가능(V306 불가)

 

 

 

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